hamburger overlay

Nowe, ciekawe badania na temat hipoglikemii w Europie.

AUTOR: Prof. dr hab. n. med. Janusz Gumprecht; Katedra Chorób Wewnętrznych, Diabetologii i Nefrologii SUM w Katowicach 

Komentarz do artykułu „Self-reported non-severe hypoglycaemic events in Europe” Östenson CG, Geelhoed-Duijvestijn P, Lahtela J, Weitgasser R, Markert Jensen M, Pedersen-Bjergaard U.

Diabet Med. 2014; 31(1): 92 - 101

Odkrycie w roku 1921 insuliny było milowym krokiem w historii leczenia cukrzycy, nieporównywalnym do żadnego innego i jednocze­śnie jednym z przełomowych wydarzeń w historii medycyny. Pomimo jednak tego ogromnego sukcesu, wprowadzenia do terapii, poza in­suliną, kolejnych grup leków obniżających stężenie glukozy we krwi oraz faktu, że od pierwszych wzmianek, jakie udało się odnaleźć, do­tyczących występowania objawów cukrzycy, zawartych w egipskim papirusie datowanym na 1550 r. p.n.e. upłynęło już ponad 3.5 tysiąca lat, rozwój późnych powikłań naczyniowych pozostaje najistotniej­szym problemem współczesnej diabetologii, w sposób zasadniczy wpływając na jakość życia chorych.

To właśnie powikłania cukrzycy stanowią o jakości życia i powo­dują, że chorzy na cukrzycę są średnio trzykrotnie częściej hospita­lizowani niż osoby bez cukrzycy a prawdopodobieństwo zgonu jest 3 do 4-krotnie wyższe niż w populacji bez zaburzeń go­spodarki węglowodanowej. Na­leży podkreślić, że skrócenie oczekiwanej krzywej przeżycia w tej szczególnej populacji wy­nosi średnio aż 16-20 lat u cho­rych na cukrzycę typu 1 i 4-10 lat u chorych na cukrzycę typu 2. Dostępne badania wskazują na istnienie ścisłego związku pomiędzy nasileniem i czasem trwania podwyższonego stężenia glukozy we krwi a ryzykiem rozwoju przewlekłych powikłań naczyniowych cu­krzycy. Zależność powyższą wykazano zarówno u chorych na cukrzy­cę typu 1 jak i cukrzycę typu 2. Dążenie do normalizacji glikemii, tak bezpieczne jak to tylko możliwe, ma kluczowe znaczenie w zapobie­ganiu i hamowaniu postępu przewlekłych powikłań naczyniowych cukrzycy. Udowodniły to duże badania kliniczne takie jak DCCT (Dia­betes Control and Complications Trial) dla typu 1 czy UKPDS dla typu 2 cukrzycy.

Leczenie cukrzycy musi być jednak dobrane indywidualnie dla każdego pacjenta zarówno w zakresie intensywności a tym samym celu terapii, jak też możliwości i czasu jego osiągnięcia. Powinno ono uwzględniać z jednej strony różne mechanizmy prowadzące do wy­stąpienia choroby, z drugiej jednak wymaga stałej i ścisłej współpracy z chorym, uwzględnienia jego preferencji i motywacji, zgodne z obo­wiązującymi standardami postępowania. Z punktu widzenia pacjenta optymalna terapia cukrzycy powinna opierać się na prostym schema­cie, lekach skutecznych i bezpiecznych oraz pozbawionych działań niepożądanych.

 Zgodnie z obowiązującymi zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, jako kryterium optymalnego wyrównania cukrzy­cy uznano wartość HbA1c ≤ 7%, z pewnymi wyjątkami dotyczący­mi pacjentów z cukrzycą typu 1 oraz krótkotrwałą cukrzycą typu 2, u których należy dążyć do wartości HbA1c ≤ 6,5%. Odrębną, pod względem optymalnego wyrównania, grupę stanowią również kobie­ty w ciąży i planujące ciąże, u których wartość ta wynosi ≤ 6,1%. Z kolei u pacjentów z wieloletnią cukrzycą (> 20 lat), w wieku >70 lat, u których występują powikłania w zakresie dużych naczyń np. przebyty zawał serca i/lub udar mózgu, wartości docelowe to HbA1c < 8%. Jeżeli u chorego na cukrzycę w wieku > 65 roku życia prze­widuje się przeżycie dłuższe niż 10 lat, należy dążyć do stopniowego wyrównania cukrzycy, przyjmując jako docelową wartość HbA1c ≤ 7%. W przeprowadzonych ba­daniach wykazano, że pacjenci lepiej wyedukowani, stosują­cy się do zaleceń, byli bardziej zmotywowani do leczenia, osią­gali lepsze wyrównanie meta­boliczne a ponadto postrzegali obciążenia związane z samą chorobą i formą stosowanej te­rapii jako mniej uciążliwe. Należy mieć świadomość, że od momentu wdrożenia farmakoterapii, celem poprawy i kontroli glikemii, lekarze i pacjenci stają w obliczu kompromisów takich jak hipoglikemia, przyrost masy ciała czy też złożone schematy terapeutyczne i potrze­ba mniej lub bardziej intensywnej samokontroli glikemii. Szczególnie lęk przed hipoglikemią może być istotną przeszkodą w skutecznym leczeniu cukrzycy. Jak wynika z dostępnych badań, około 50% pa­cjentów z cukrzycą wykazuje obawy związane z ryzykiem hipoglike­mii. Mogą one pogorszyć efektywność leczenia poprzez opóźnienie lub brak intensyfikacji terapii, opóźnienie lub nie wprowadzenie do leczenia insuliny czy też negatywny wpływ na współpracę pacjent-le­karz w realizacji planowanego schematu leczenia.

W prezentowanym badaniu, w oparciu o szczegółowe ankiety wypełniane anonimowo online, Autorzy określili częstość występo­wania i odnotowywania przez chorych na cukrzycę, w warunkach „real-world”, epizodów hipoglikemii oraz świadomość jej wystąpienia. Warto podkreślić, iż jest to pierwsze tego typu opracowanie. Badanie przeprowadzono w 7 krajach europejskich (Austria, Dania, Finlandia, Norwegia, Szwecja, Szwajcaria, Holandia) i objęło ono wyjściowo 3959 chorych na cukrzycę typu 1 lub 2, w wieku > 15 lat i leczonych insuliną w schemacie pojedynczego wstrzyknięcia insuliny bazalnej, schemacie bazal-bolus lub z wykorzystaniem jakiegokolwiek innego schematu z użyciem insuliny, spośród których wykluczono w ostatecz­nej analizie 132 (3.3%) osoby z uwagi na nieadekwatne wypełnienie kwestionariuszy badania. Objawową, łagodną lub umiarkowaną, hipo­glikemię definiowano jako występowanie typowych objawów hipogli­kemii, z lub bez towarzyszącego pomiaru glikemii lub wartość glikemii w samokontroli ≤ 70 mg/dl bez towarzyszących objawów i konieczności pomocy osób trzecich. Ciężką hipoglikemię definiowano natomiast jako każdy epizod niskiej glikemii wymagający pomocy osób trzecich. Re­spondentów, którzy doświadczyli łagodnego i/lub umiarkowanego epi­zodu hipoglikemii pytano ponadto czy powiadomili o tym fakcie lekarza prowadzącego. Świadomość hipoglikemii klasyfikowano na podstawie odpowiedzi uzyskanych na pytanie „czy odczuwasz kiedy Twój cu­kier jest niski?” – odpowiedź „czasami” lub „nigdy” klasyfikowano jako brak świadomości, „zazwyczaj” jako upośledzoną świadomość natomiast „zawsze” jako pełną świadomość hipoglikemii. Badanie obejmowało łącznie wypełnienie 4 kolejnych kwestionariuszy, z których każdy obejmował epizody występujące w okresie 7 poprzedzających dni. Pierwszy kwestionariusz wypełnili wszyscy respondenci podczas gdy wszystkie cztery użyte w badaniu 57%. Średnia liczba epizodów przypadająca / 1 respondenta / tydzień wynosiła 1.8 w typie 1 cu­krzycy i 0.4-0.7 (w zależności od stosowanego schematu insulino­terapii) w typie 2 co odpowiada­ło ilości rocznej, odpowiednio 94 i 21-36.

Aż 63% poddanych obserwacji chorych na cukrzycę typu 1 oraz 49–64% chorych na cukrzycę typu 2 leczonych różnymi schematami insulinoterapii, którzy doświadczyli wystąpienia hipoglikemii zgłosi­ło upośledzenie lub brak jej świadomości. Co równie istotne i ważne z punktu widzenia codziennej praktyki, niemal taki sam odsetek cho­rych, odpowiednio 65% dla typu 1 i 50–59% dla typu 2 cukrzycy, rzadko lub nigdy nie informował o fakcie hipoglikemii lekarza prowadzącego leczenie. Wśród przyczyn, dla których pacjenci nie rozmawiają z le­karzem czy też z zespołem leczącym o swoich problemach wymienić należy brak wystarczającego zaufania, przeświadczenie, że lekarz po­święca zbyt mało czasu i uwagi na wizytę czy też brak wiary w moż­liwość uzyskania pomocy. Z drugiej strony pacjenci wskazują na brak zainteresowania swoimi problemami. Także w analizowanym badaniu 16% chorych na cukrzycę typu 1 i aż 26% chorych na cukrzycę typu 2 wskazało, że w trakcie planowych wizyt kontrolnych nie było pytanymi o epizody hipoglikemii w okresie pomiędzy wizytami. W konsekwencji wyrównanie glikemii ulega pogorszeniu a ryzyko wystąpienia i progre­sji powikłań naczyniowych istotnie wzrasta wpływając negatywnie na jakość życia.

Należy w tym miejscu podkreślić znaczenie odpowiedniej, wiary­godnej samokontroli, która powinna pozwolić na efektywne uczestnic­two chorego w kontroli i leczeniu swojej choroby, modyfikację zacho­wań zdrowotnych czy też dokonywanie wspólnych z zespołem leczącym zmian w stosowanym schemacie terapeutycznym co, jak wskazuje cy­towane badanie, nie zawsze ma miejsce w realiach życia codzienne­go. Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD), pacjenci stosujący insulinę w wielokrotnych wstrzyknięciach lub w schemacie intensywnej funkcjonalnej insulinoterapii powinni wyko­nywać, niezależnie od typu choroby, wielokrotne oznaczenia w ciągu dnia według ustalonych zasad i potrzeb pacjenta, chorzy na cukrzycę typu 2 leczeni stałymi dawkami insuliny codziennie 1–2 pomiary gli­kemii, dodatkowo 1 raz w tygodniu skrócony profil glikemii (na czczo i po głównych posiłkach) oraz 1 raz w miesiącu pełny profil glikemii. Jednocześnie stosowane w codziennej praktyce metody samokontro­li, ponieważ na ich podstawie modyfikowana jest intensywność terapii oraz zależne jest od nich, zwłaszcza w przypadku stosowania insuliny, bezpieczeństwo terapii, winny być wiarygodne a pacjent powinien po­siadać odpowiednią wiedzę na temat unikania błędów przy oznaczaniu glikemii glukometrem z jednej strony oraz potencjalnego wpływu na obserwowane wartości glikemii określonych sytuacji klinicznych i wła­snych zachowań z drugiej.

Podsumowując należy podkreślić znaczenie edukacji pacjenta, któ­ra w każdym przypadku powinna być integralną częścią procesu tera­peutycznego cukrzycy. Praktyczne wykorzystanie wiedzy wynikającej ze znajomości aktualnego stęże­nia glukozy we krwi jest jednym z kluczowych elementów umoż­liwiających z jednej strony indy­widualną optymalizację leczenia i poprawę jakości życia z drugiej natomiast ograniczenie kosztów ekonomicznych związanych z choroba i jej powikłaniami.

Nasza wiedza na temat cukrzycy wciąż ulega pogłębieniu, obser­wujemy kolejne zwroty w jej rozumieniu, sposobach diagnozowania, monitorowania przebiegu i leczenia ale im więcej się dowiadujemy, tym bardziej jesteśmy przekonani, że wciąż jesteśmy dalecy od osią­gnięcia pełni informacji. Zobowiązuje to zarówno lekarzy specjalistów z zakresu diabetologii ale także wszystkich pozostałych lekarzy, których w praktyce dnia codziennego dotyczą powyższe zagadnienia, do zapo­znania się z mechanizmami prowadzącymi do cukrzycy, objawami kli­nicznymi, kryteriami rozpoznawania i możliwościami diagnostycznymi a także i przede wszystkim, z leczeniem cukrzycy. Większość bowiem pacjentów chorujących na cukrzycę prezentuje niestety złe wyrówna­nie metaboliczne. Dlatego też, pomimo dostępności wielu grup leków doustnych a także insulinoterapii, wciąż poszukuje się nowych narzędzi leczniczych, które zbliżą nas do ideału, obserwowanego w warunkach fizjologii

Podsumowując należy podkreślić z całą mocą, że medycyna w dal­szym ciągu pozostaje sztuką, sztuką, która często nie zna łatwych dróg i w pełni przewidywalnych rozwiązań a leczenie cukrzycy typu 2, po­dobnie jak wszystkich innych schorzeń trapiących ludzkość, zawsze powinno być maksymalnie korzystne dla pacjenta i skutkować poprawą jakości jego życia.

Proponujemy również

Udostępnij

Artykuł z kategorii