hamburger overlay

Dlaczego warto korzystać z kalkulatora bolusa w systemie Accu-Chek Combo?

AUTOR:  dr n. med. Bożena Florys; Klinika Pediatrii, Endokrynologii, Diabetologii z Pododdziałem Kardiologii UDSK w Białymstoku

Kalkulator bolusa jest funkcją osobistej pompy insulinowej ułatwiającą szacowanie wielkości bolusa posiłkowego i/lub korekcyjnego. Funkcja ta pozwala także określić ilość aktywnej insuliny. Zanim zaczniemy korzystać z kalkulatora bolusa musimy ustawić w pompie jego parametry. Wymaga to podjęcia kilku ważnych decyzji.

Bloki czasowe

Warto ustawić 8 różnych bloków czasowych (wstępnie jest ustawionych 5). Nawet jeżeli wyjściowo mają takie same parametry, pozwalają na większą swobodę przy ich ewentualnych modyfikacjach. Krótkie bloki czasowe dają większą możliwość dopasowania ustawień do biorytmu pacjenta.

Możemy dobę podzielić następująco:

0.00- 3.00

12.00- 14.00

3.00- 6.00

14.00- 17.00

6.00- 9.00

17.00- 20.00

9.00- 12.00

20.00- 24.00

 

Bloki czasowe mogą oczywiście wyglądać inaczej – warto poświęcić trochę czasu i przeanalizować styl życia pacjenta („nocny Marek”, „ranny ptaszek”).

Dla każdego bloku czasowego ustawiamy (tylko) 3 parametry – podejmujemy kolejne trzy ważne decyzje:

   1. Zakres pożądany

   2. Współczynnik węglowodanowy

   3. Wrażliwość na insulinę

Staranne ustawienie tych parametrów pozwoli na trafne wyliczanie bolusów posiłkowych oraz korekt niezależnie od pory dnia.

Ad 1. Zakres pożądany

Zakres pożądany to dopuszczalny zakres wartości glikemii. Tylko wtedy, gdy poziom glikemii przekroczy górną granicę tego zakresu kalkulator bolusa wyliczy korektę. Za wartość docelową, do której obniżana jest glikemia, kalkulator przyjmuje średnią wartość dolnej i górnej granicy tego zakresu.

Zakres pożądany może być ustawiony identycznie w każdym bloku czasowym, ale warto skorzystać z różnorodności jaką oferuje system.

Przykład:

bloki „nocne”

Godziny:

Zakres glikemii:

20.00-24.00

90-140 mg/dL

 

0.00-3.00

 

bloki „poranne”

Godziny:

Zakres glikemii:

3.00-6.00

70-110 mg/dL

 

6.00-9.00

 

->Przy każdej porannej wartości glikemii wyższej niż 110 mg/dL do bolusa posiłkowego doliczona zostanie korekta tak, aby obniżyć poziom glikemii do 90 mg/dL (średnia wartość z 70 i 110 mg/dL); jest to szczególnie ważne rano, gdy w organizmie brak insuliny aktywnej.

bloki „południowe” i „popołudniowe”

Godziny:

Zakres glikemii:

9.00-12.00

70-140 mg/dL

 

12.00-14.00

14.00-17.00

17.00-20.00

 

->Zakresy pożądane w tych blokach czasowych powinny być dobrane bardzo indywidualnie. Na przykład: u małych dzieci, u pacjentów nieodczuwających hipoglikemii górna i dolna granica zakresu pożądanego powinna być wyższa.

Ad 2. Współczynnik węglowodanowy

Współczynnik węglowodanowy to ilość insuliny potrzebna na 1 wymiennik węglowodanowy (WW). Kalkulator bolusa służy do wyliczenia dawki insuliny na WW - takie jest jego przeznaczenie. W wielu ośrodkach, głównie pediatrycznych, stosuje się insulinę także na białka i tłuszcze, przyjmując definicję wymiennika białkowo-tłuszczowego. Jeden wymiennik białkowo-tłuszczowy (WBT) to 100 kcal z posiłku białkowo-tłuszczowego. W praktyce naszego ośrodka sprawdza się zasada: na 1 WW i na 1 WBT potrzeba tyle samo insuliny. Zasada ta sprawdza się u dzieci i młodzieży, nie zawsze u dorosłych pacjentów, u których zapotrzebowanie na insulinę na WBT może być niższe. Trzeba pamiętać, że insulina na WBT powinna być podawana w bolusach przedłużonych.

Współczynnik węglowodanowy należy zaprogramować dla każdego wybranego bloku czasowego zgodnie z zapotrzebowaniem pacjenta na insulinę o określonej porze dnia.

Przykład:

0.00-3.00

1,0 U/1 WW

 

3.00-6.00

1,5 U/1 WW

Zmienność przeliczników wynika z fizjologicznych dobowych wahań insulinowrażliwości.

 

6.00-9.00

2,0 U/1 WW

9.00-12.00

1,0 U/1 WW

 

12.00-14.00

1,0 U/1 WW

Pierwsze ustalenie wartości przeliczników wykonuje lekarz diabetolog. Pacjent ma prawo i obowiązek dokonywania zmian samodzielnie, gdy rozumie i widzi taką potrzebę.

 

14.00-17.00

1,0 U/1 WW

17.00-20.00

1,5 U/1 WW

20.00-24.00

0,8 U/1 WW

 

Ad 3. Wrażliwość na insulinę

Inaczej: współczynnik korekty, współczynnik wrażliwości. Określa o ile obniży się wartość glikemii po podaniu 1 jednostki insuliny. Ten parametr jest nierozłącznie powiązany ze współczynnikiem insulina/wymiennik. W praktyce naszego ośrodka sprawdza się reguła: „ilość insuliny potrzebna na 1 WW obniża glikemię o 100 mg/dL”. W systemie Accu Chek Combo nie ma potrzeby przeliczania o ile 1U insuliny obniża glikemię o określonej porze dnia. Programując kalkulator bolusa wystarczy w ustawieniu „Wrażliwość na insulinę” wpisać właściwy dla każdego bloku czasowego współczynnik węglowodanowy, a w polu określającym wartość o jaką obniża się glikemia przy określonej dawce insuliny należy wprowadzić „100 mg/dL”. Wartość 100 mg/dL jest identyczna dla każdego bloku czasowego, a współczynnik węglowodanowy (a więc także „wrażliwość na insulinę”) jest odrębnie określony dla każdego bloku czasowego.

Przy modyfikacji przeliczników insulina/wymiennik pamiętajmy o jednoczasowej zmianie wrażliwości na insulinę. Ona także podlega indywidualnemu biorytmowi! 

Pozostałe do ustawienia parametry, warunkujące prawidłowe działanie kalkulatora bolusa, są dla wszystkich bloków czasowych jednakowe. Są to:

   1. Opcje zaleceń.

   2. Stan zdrowia.

   3. Limity ostrzegawcze „hiper” i „hipo”.

Opcje zaleceń

Opcje zaleceń determinują sposób wyliczania ewentualnego bolusa korekcyjnego w okresie „międzyposiłkowym”, przy aktywnie działającej insulinie podanej do poprzedzającego posiłku. Z założenia mają zwiększać ochronę przed kumulacją dawek insuliny i niedocukrzeniem.

Wzrost po posiłku – np. 50 mg/dL (dostępny zakres: 50-200 mg/dL)

  • ta wartość jest dodawana do aktualnego w danym bloku czasowym docelowego poziomu glikemii. Jej zakres jest dość szeroki. Jest oczywistym, że zarówno pacjentowi jak i lekarzowi zależy na jak najstabilniejszym profilu glikemii, ale trzeba mieć świadomość, że jest to tylko opcja techniczna, w której „umawiamy się”, że jeżeli glikemia po posiłku wzrośnie bardziej niż „umówiliśmy się”, to zaproponowana zostanie dawka korekcyjna.

Czas działania – np. 5 godzin (dostępny zakres: 1,5 – 8 godzin)

  • jest to czas aktywności insuliny w obniżaniu poziomu glikemii. Krótkodziałające analogi insuliny są dozozależne, w zależności od wielkości bolusa (co jest związane z posiłkiem) działają krócej lub dłużej. Czas działania bolusa ustawiany w kalkulatorze bolusa jest wartością stałą, „sztywną”, niezależną od wielkości bolusa. Jego oszacowanie ma także charakter umowny. Na początek można ten czas wyliczyć z dobowego zapotrzebowania na insulinę (DZ):

DZ (w U insuliny)x(10 do 15%) = czas działania (w godzinach)

Wzór nie sprawdzi się przy skrajnie niskim (np. 3U) lub skrajnie wysokim (np. 100 U) zapotrzebowaniu na insulinę. Dokładniejszą metodą jest ocena czasu działania insuliny na podstawie profilu glikemii poposiłkowej w ciągłym monitorowaniu glikemii – oceniamy czas, w jakim glikemia po posiłku wraca do wartości wyjściowej.

Czas wyrównania – np. 1,5 godziny (dostępny zakres: 45 minut – długość Czasu działania)

  • algorytm kalkulatora bolusa zakłada, że po tym czasie od momentu podania insuliny i zjedzenia posiłku glikemia zaczyna obniżać się. Ten parametr, podobnie jak „wzrost po posiłku”, ma charakter „umowny”. Można go precyzyjniej określić na podstawie ciągłego monitorowania glikemii.

Trzy powyższe parametry generują „trapez ochronny” (patrz rysunek 1).

Co oznacza „trapez ochronny”?

Weźmy dla przykładu następujące wartości ustawień: Zakres pożądany: 80-140 mg/dL (wartość docelowa: 110 mg/dL; Wzrost po posiłku: 50 mg/dL; Czas działania: 5 godz.; Czas wyrównania: 1,5 godz. Glikemie oznaczone w ciągu (w naszym przypadku) najbliższych 5 godzin (tę wartość przyjęliśmy dla przykładu) i niewykraczające poza zakres „obrysowany” trapezem nie będą generowały sugestii podania insuliny korekcyjnej.

Przez (w naszym przypadku) 1,5 godziny po bolusie posiłkowym glikemia do: 160 mg/dL (110 mg/dL + 50 mg/dL)

nie wygeneruje propozycji podania dawki korekcyjnej.

Ale: glikemie wyższe będą korygowane do granic ustalonych trapezem.

Kolejne 3,5 godziny (bo czas działania insuliny określiliśmy na 5 godzin) glikemia graniczna (której przekroczenie generuje propozycję podania dawki korekcyjnej) wyliczana jest wewnętrznym algorytmem pompy i przyjmuje wartości stopniowo obniżające się do aktualnego w danym bloku czasowym docelowego poziomu glikemii.

Limit przekąski – zakres: 0 - 2,4 WW.

Każdy planowany posiłek wprowadzony do kalkulatora spowoduje wyliczenie bolusa posiłkowego, ale nie każdy bolus posiłkowy wygeneruje wspomniany wyżej „trapez ochronny”. Właśnie temu celowi służy opcja „limit przekąski”. Jeżeli ustawimy tę wartość na np. 1,5 WW, to każdy posiłek ≤ 1,5 WW nie wygeneruje „trapezu ochronnego”. Każdy kolejny pomiar glikemii po tym posiłku, przekraczający ustalony docelowy poziom glikemii, wygeneruje propozycję bolusa korekcyjnego. Opcja ta jest szczególnie przydatna u ciężarnych – wąskie zakresy docelowe + wysoki limit przekąski (np. 2 WW) pozwalają na staranne i częste korygowanie glikemii. Uwaga na wzrost ryzyka niedocukrzeń!

Stan zdrowia

Opcja ta pozwala na szybką modyfikację ilości insuliny w bolusie. Jest bardzo przydatna w sytuacjach szczególnych, wymagających odmiennej niż zwykle (wyższej lub niższej) dawki insuliny. Jest tym dla bolusa, czym dla wlewu podstawowego jest czasowa zmiana bazy.

Oto propozycja na początek:

Korzystając z tej opcji w kalkulatorze bolusa mamy możliwość sprawnego, automatycznego zwiększenia lub zmniejszenia dawki insuliny planowanej do posiłku w zakresie -50% - +50%.

Limity ostrzegawcze hiper i hipo

Decyzja o wartościach tych parametrów z reguły nie sprawia większych problemów, w każdej z tych sytuacji pacjent rozumie zagrożenie. Granicę ostrzeżenia o hiperglikemii możemy ustawić w zakresie 180-350 mg/dL, granicę ostrzeżenia o hipoglikemii – w zakresie 50-90 mg/dL. Uwaga: przy wartości glikemii poniżej limitu ostrzegawczego „hipo” kalkulator nie zostanie uruchomiony. Konieczne jest uzupełnienie węglowodanów i kolejny pomiar glikemii.

To wszystko, kalkulator bolusa jest ustawiony. Czy było warto?

Wydaje się, że fundamentalne są dwie korzyści:

   1. Bezpieczeństwo.

   Zwiększeniu bezpieczeństwa pacjenta służy stale dostępna informacja o ilości insuliny aktywnej a więc tej, która w danym momencie wciąż obniża poziom glikemii, wciąż działa. Przy każdym      wyliczaniu dawki insuliny kalkulator bolusa uwzględnia aktualną wartość insuliny aktywnej w znamienny sposób zmniejszając ryzyko kumulacji dawek i hipoglikemii.

   2. Wygoda.

Tabela 1. Porównanie działań podejmowanych przez użytkownika pompy przy kalkulatorze bolusa aktywnym i nieaktywnym

Kalkulator bolusa nieaktywny

Kalkulator bolusa aktywny

Pomiar glikemii

Pomiar glikemii

Wyliczanie bolusa korekcyjnego – proces obliczeniowy:

  - o ile obniżyć glikemię?*

  - o ile mg/dL 1U insuliny obniża glikemię o       tej porze dnia?*

  - wyliczenie dawki korekcyjnej na podstawie     powyższych danych*

  - wzięcie pod uwagę insuliny aktywnej (czy       jeszcze jest jakaś

insulina aktywna?)*

Proces wyliczania korekty w kalkulatorze

Planowanie posiłku

  - oszacowanie WW i WBT

Planowanie posiłku

  - oszacowanie WW i WBT

  - wprowadzenie do pompy informacji o ilości wymienników

Wyliczenie dawki insuliny do posiłku:

- według którego przelicznika insulina/WW wyliczyć bolus*

- obliczenie: (WW+WBT)xprzelicznik=bolus* - decyzja o zmniejszeniu lub zwiększeniu dawki w zależności od okoliczności (wysiłek, choroba…) + obliczenie*

 

Proces wyliczania dawki insuliny

- weryfikacja „stanem zdrowia”

- dodanie dawek insuliny korekcyjnej i do posiłku*

 

- decyzja o rozkładzie insuliny na bolus prosty i przedłużony

- decyzja o czasie trwania bolusa przedłużonego

- decyzja o rozkładzie insuliny na bolus prosty i przedłużony

- decyzja o czasie trwania bolusa przedłużonego

Podanie insuliny

Podanie insuliny

* ryzyko błędu eliminowane przez kalkulator bolusa

Leczenie cukrzycy insuliną opiera się na doświadczeniu

a w zasadzie na doświadczaniu. Świadome i mądre eksperymentowanie, z częstymi pomiarami glikemii i ich analizowaniem, daje umiejętność elastycznej modyfikacji ustawień kalkulatora bolusa. Kalkulator bolusa z precyzyjnie ustawionymi parametrami odwdzięcza się i potrafi uczynić z pompy cennego doradcę w codziennych decyzjach dotyczących insulinoterapii.

Przykład:

Pacjentka lat 18, od 10 lat cukrzyca typu 1, od 8 lat osobista pompa insulinowa. Dotąd nie korzystała z opcji „kalkulator bolusa”. Zdarza jej się podawać insulinę do posiłku „na oko”, bo jest zmęczona obliczeniami.

Bloki czasowe:

Tabela 2. Propozycja ustawienia kalkulatora bolusa w poszczególnych blokach czasowych.

Blok czasowy

zakres pożądany

przelicznik ins/WW

wrażliwość na insulinę

00-3.00

80-130

1,0 U/1 WW

1,0 U/100 mg/dL

3.00-6.00

80-130

1,3 U/1 WW

1,3 U/100 mg/dL

6.00-9.00

70-110

1,5 U/1 WW

1,5 U/100 mg/dL

9.00-12.00

70-130

1,0 U/1 WW

1,0 U/100 mg/dL

12.00-14.00

70-130

1,0 U/1 WW

1,0 U/100 mg/dL

14.00-17.00

70-130

1,0 U/1 WW

1,0 U/100 mg/dL

17.00-20.00

70-130

1,2 U/1 WW

1,2 U/100 mg/dL

20.00-24.00

80-130

0,9 U/1 WW

0,9 U/100 mg/dL

 

Opcje zaleceń:

  •   wzrost po posiłku – 70 mg/dL (pacjentka jest świadoma, że jeżeli starannie wyliczy dawkę insuliny i rezygnuje z posiłków o wysokim indeksie glikemicznym, to glikemia poposiłkowa o więcej niż     70 mg/dL nie wzrasta)
  • czas działania – 5 godzin (dobowe zapotrzebowanie na insulinę nie przekracza 45 U)
  • czas wyrównania – 2 godziny (z tym parametrem był problem, ale umówiłyśmy się na częstsze pomiary glikemii poposiłkowej i ewentualną modyfikację)
  • limit przekąski – 1 WW (zdarzają się jej „małe podjadania”)

Stan zdrowia:

Ćwiczenie 1

-30%

Ćwiczenie 2

-50%

Stres

+30%

Choroba

+50%

Przedmiesiącz.

+20%

 

Limity ostrzegawcze hiper i hipo:

  • hipo – 60 mg/dL (decyzja pacjenta, sugerowałam 70 mg/dL - „Jak będę miała 68 mg/dL, to mi nie wyliczy bolusa i znowu zrobię na oko.”),
  • hiper – 250 mg/dL

Uwaga praktyczna:

Przy pierwszym szkoleniu technicznym pacjenta warto zwrócić baczną uwagę na jego umiejętność obsługi kalkulatora bolusa i umiejętność samodzielnego zmieniania i sprawdzania ustawień.

Udostępnij

Artykuł z kategorii